مدونة

رود آيلاند رائدة في مجال الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية من خلال قانون الوصول إلى العلاج الوقائي قبل التعرض (PrEP)

بواسطة جوزيف ميتمولي جارلاند، دكتور في الطب، عضو الجمعية الأمريكية للأطباء البيطريين، نائب رئيس مجلس إدارة GLAD Law

باعتباري طبيباً أمضى 18 عاماً في رعاية الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والمعرضين للإصابة به، فإن أحد أكثر الجوانب المحبطة والمحزنة في عملي هو معرفة أنه على الرغم من توافر الأدوية للوقاية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، فإن العديد من الأشخاص ما زالوا يصابون بفيروس نقص المناعة البشرية لأنهم لا يستطيعون الوصول إلى هذه الأدوية.

في شهر يونيو، أقر المجلس التشريعي لولاية رود آيلاند قانونًا، ووقع عليه الحاكم ماكي، من شأنه أن يعني أن عددًا أقل من الأشخاص سوف يصابون بفيروس نقص المناعة البشرية.

ورغم أننا حققنا خطوات كبيرة نحو ضمان الوصول إلى علاج فيروس نقص المناعة البشرية في جميع أنحاء الولايات المتحدة، فإن توافر الأدوية الوقائية كان متأخراً إلى حد كبير. الوقاية قبل التعرض (PrEP) الأدوية التي تمنع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية بفعالية تقارب 100% عند تناولها بشكل صحيح، متوفرة منذ أكثر من عقد، إلا أن الحصول عليها غير مضمون للكثيرين. والأكثر ضعفًا بيننا - من يعيشون في فقر أو يعانون من التشرد، ومن يعانون من اضطراب تعاطي المخدرات، والأقليات العرقية والجنسية - هم الأكثر عرضة للصعوبات في الحصول على هذا الدواء الذي يحميهم من تشخيص يُغير حياتهم جذريًا.

ومن المثير للدهشة أنه في شهر يونيو/حزيران، أقر المجلس التشريعي لولاية رود آيلاند، ووقع الحاكم ماكي، قانون من شأنه أن يعني أن عددا أقل من الناس سوف يصابون بفيروس نقص المناعة البشرية"قانون يتعلق بالتأمين - سياسات التأمين ضد الحوادث والمرض - التغطية التأمينية للوقاية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية" (S.2255/H.7625) سيضمن لسكان رود آيلاند الذين يمكنهم الاستفادة من PrEP إمكانية الوصول بشكل أسهل وفي الوقت المناسب إلى شكل PrEP الذي يناسبهم بشكل أفضل.

يحظر هذا القانون الجديد على شركات التأمين الصحي إلزام المرضى بدفع تكاليف إضافية أو استيفاء حد أقصى لتلقي العلاج الوقائي قبل التعرض (PrEP) - بما في ذلك الحقن طويلة المفعول - أو أي دواء للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية، وهي ممارسات تُعرف باسم تقاسم التكاليف. وقد يؤدي تقاسم التكاليف إلى صعوبة حصول المرضى على الأدوية بسبب ارتفاع تكاليف العلاج الإضافية أو الحاجة إلى استيفاء حد أقصى مرتفع.

الأهم من ذلك، أن القانون الجديد يحظر أيضًا الحصول على الموافقة المسبقة والعلاج التدريجي لأشكال الوقاية قبل التعرض (PrEP) الحالية والمستقبلية القابلة للحقن. الموافقة المسبقة هي ممارسة تأمينية تُلزم المرضى بانتظار موافقة مسبقة من شركة التأمين الخاصة بهم لتلقي دواء محدد. أما العلاج التدريجي فهو ممارسة تُلزم شركات التأمين المرضى بتجربة أدوية بديلة قبل أن يتمكنوا من تلقي الدواء الذي وصفه لهم مقدم الرعاية الصحية.

يعكس هذا القانون درسًا قيّمًا تعلمناه مرارًا وتكرارًا في مكافحة فيروس نقص المناعة البشرية: كلما تنوعت الخيارات المتاحة للناس للحصول على وسائل الوقاية والعلاج، زاد عدد الأشخاص الذين يحصلون على خدمات الوقاية والعلاج التي يحتاجونها. فالناس بحاجة إلى خيارات تتناسب مع حياتهم.

وتخلق كلتا العمليتين حواجز أمام المرضى ومقدمي الرعاية الصحية.

يتطلب الحصول على الموافقة المسبقة من الطبيب استكمال وتقديم مستندات إضافية لشركة التأمين لتبرير الوصفة الطبية. هذه النماذج الإضافية منفصلة عن السجل الطبي، وتطرح أسئلة حول دواعي الاستعمال، والبدائل التي جُرِّبت، والعديد من التفاصيل الأخرى. غالبًا ما تستغرق هذه النماذج وقتًا طويلاً، وقد تكون مُربكة. فقط بعد استلام النموذج المُكتمل، تُقرر شركة التأمين ما إذا كانت ستغطي تكلفة الدواء.

قد يكون العلاج التدريجي مُرهقًا أيضًا، إذ قد تطلب شركات التأمين من المريض تجربة دواء آخر (عادةً ما يكون خيارًا أرخص) قبل الموافقة على الدواء الموصوف. بعد ذلك، يجب توثيق سبب الفشل - كالآثار الجانبية، أو عدم الفعالية، وما إلى ذلك - وتقديمه كجزء من تصريح مسبق للحصول على موافقة على الدواء الموصوف أصلًا.

قد تكون هاتان العمليتان مُستهلكتين للوقت ومُحبطتين للأطباء والمرضى، وقد تُثنيان كلاً من مُقدم الرعاية الصحية والمريض عن الحصول على الدواء. في دراسة أجرتها الجمعية الطبية الأمريكية حول ممارسات الموافقة المسبقة، أفاد 91% من الأطباء أن هذه المتطلبات أثرت سلبًا على النتائج السريرية لمرضاهم. ووجدت دراسة أخرى أن متطلبات الموافقة المسبقة تُفاقم عدم الالتزام بالعلاج، مما يُؤدي إلى تخلي المرضى عن وصفاتهم الطبية في حوالي 40% من الحالات. ويُكمل الطبيب المتوسط 43 موافقة مسبقة ويقضي 12 ساعة في ملء هذه النماذج. كل اسبوع.

بصفتي المدير الطبي لمركز الأمراض المعدية والمناعة في مستشفى مريم، لقد رأيت بنفسي كيف تعمل تقاسم التكاليف والموافقة المسبقة كحواجز أمام المرضى للوصول إلى العلاج قبل التعرض والشكل الأفضل للدواء بالنسبة لهم.

لتلبية متطلبات الحصول على موافقة مسبقة من شركات التأمين على أدوية فيروس نقص المناعة البشرية والوقاية قبل التعرض (PrEP) للمرضى في عيادتنا، اضطررنا إلى تعيين موظفين إضافيين للتعامل مع عبء العمل. من الواضح أن العيادات الصغيرة التي لا تحظى بدعم نظام صحي أكبر تواجه صعوبة أكبر في الحصول على موافقة مسبقة لمرضاها، وغالبًا ما يتوقف هؤلاء المرضى عن محاولة الحصول عليها. في الواقع، ووفقًا لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC)، في عام 2023، كان 35% فقط من الأشخاص في رود آيلاند الذين وُصف لهم علاج الوقاية قبل التعرض (PrEP) للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية يتناولونه. ورغم أن الموافقة المسبقة والعلاج التدريجي ليسا السببين الوحيدين لمشكلة الوصول هذه، إلا أنهما يلعبان دورًا كبيرًا.

من الجوانب المهمة للقانون S.2255/H.7625 ضمانه توفير مختلف أنواع أدوية الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية لمن يحتاجونها. يعكس هذا البند درسًا قيّمًا تعلمناه مرارًا وتكرارًا في مكافحة فيروس نقص المناعة البشرية: كلما تنوعت الخيارات المتاحة للناس للحصول على وسائل الوقاية والعلاج، زاد عدد الأشخاص الذين يحصلون على خدمات الوقاية والعلاج التي يحتاجونها. فالناس بحاجة إلى خيارات تتناسب مع حياتهم.

فكر في الأمر فقط ويمكنك أن تتخيل العديد من السيناريوهات حيث يكون العلاج عن طريق الحقن هو الخيار الصحيح للمريض - الأشخاص الذين يعانون من صعوبة في بلع الحبوب، والأشخاص الذين لا يستطيعون تحمل الآثار الجانبية للعلاج قبل التعرض عن طريق الفم، والأشخاص الذين يعيشون في مجموعات أو في أماكن سكن مع مخاوف بشأن الخصوصية حول أدويتهم، والأشخاص الذين يكافحون لتذكر تناول الأدوية اليومية، والأشخاص الذين يعيشون في سكن غير مستقر مما يجعل الالتزام بالدواء أكثر صعوبة. 

يكتسب هذا المفهوم أهمية خاصة مع تزايد انتشار أشكال الحقن من الوقاية قبل التعرض (PrEP)، بما في ذلك دواء متوقع يبدو أنه يمنع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية لمدة تصل إلى ستة أشهر لكل جرعة. وقد أظهرت دراسات متعددة أن الأدوية طويلة المفعول القابلة للحقن تُضاهي فعالية دواء الوقاية قبل التعرض (PrEP) الفموي اليومي في منع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية، وغالبًا ما تكون أفضل نظرًا لزيادة الالتزام لدى الأشخاص الذين لا يستطيعون الالتزام بنظام الحبوب اليومية.

ومع ذلك، اعتبارًا من مارس/آذار 2024، كان 35 مريضًا فقط في رود آيلاند يحصلون على حقن الوقاية قبل التعرض، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى القيود التي تفرضها شركات التأمين. ولكن بفضل S.2255/H.7625، فإن هذا الشكل القوي من الوقاية سوف يكون الآن في متناول الكثيرين الذين كان العلاج الوقائي قبل التعرض غير ممكن بالنسبة لهم في السابق.

فكر في الأمر، ويمكنك تخيل العديد من الحالات التي يكون فيها العلاج بالحقن الخيار الأمثل للمريض - الأشخاص الذين يعانون من صعوبة في بلع الحبوب، والأشخاص الذين لا يتحملون الآثار الجانبية لأدوية الوقاية قبل التعرض الفموية، والأشخاص الذين يعيشون في مجموعات أو في سكن مشترك ويشعرون بالقلق بشأن خصوصية أدويتهم، والأشخاص الذين يجدون صعوبة في تذكر تناول أدويتهم اليومية، والأشخاص الذين يعيشون في سكن غير مستقر مما يجعل الالتزام بالعلاج أكثر صعوبة. وغيرها الكثير - الفكرة هي أنه ينبغي أن يكون المرضى ومقدمو الرعاية الصحية قادرين على تحديد خيار الوقاية الأنسب لهم.

تُعدّ أدوية الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية المتوفرة لدينا اليوم تقدمًا علميًا مذهلاً. لكنها لا تُجدي نفعًا إذا لم يتمكن من يحتاجونها من الحصول عليها في وقتها. رود آيلاند هي أول ولاية أمريكية تُطبّق حظرًا شاملًا على الترخيص المسبق لأدوية الوقاية قبل التعرض (PrEP) طويلة المفعول القابلة للحقن الحالية، والتي سيتم تطويرها قريبًا، ونأمل أن تحذو حذوها ولايات أخرى كثيرة.

يعد مشروع القانون S.2255/H.7625 رائدًا ومهمًا بشكل لا يصدق لمجتمعنا وسوف يغير تمامًا مشهد الوصول إلى PrEP في الولاية. ومن خلال هذا القانون، تثبت ولاية رود آيلاند التزامها بتوفير الرعاية الرحيمة والعالية الجودة والمبنية على الأدلة، وضمان توفير كل أداة ممكنة لأولئك الذين يحتاجون إليها في مكافحة فيروس نقص المناعة البشرية.

تعرف على المزيد حول عمل GLAD Law لتوسيع نطاق الوصول إلى PrEP.