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L'État de Rhode Island, leader en matière de prévention du VIH, adopte une loi révolutionnaire sur l'accès à la PrEP.

Par Joseph Metmowlee Garland, MD AAHVS, vice-président du conseil d'administration du cabinet GLAD

En tant que médecin ayant passé 18 ans à soigner des personnes vivant avec le VIH et vulnérables au VIH, l’un des aspects les plus frustrants et les plus déchirants de mon travail est de savoir que malgré la disponibilité de médicaments pour prévenir l’infection par le VIH, de nombreuses personnes continuent de contracter le VIH parce qu’elles n’ont pas accès à ces médicaments.

En juin, l'assemblée législative de Rhode Island a adopté, et le gouverneur McKee a signé, une loi qui signifie que moins de personnes seront infectées par le VIH.

Bien que nous ayons fait de grands progrès pour garantir l’accès au traitement du VIH à travers les États-Unis, la disponibilité des médicaments préventifs a considérablement pris du retard. Prophylaxie pré-exposition (PrEP) — des médicaments qui préviennent la transmission du VIH avec une efficacité proche de 100% lorsqu'ils sont pris correctement — existent depuis plus de dix ans, mais l'accès n'est pas garanti pour de nombreuses personnes. Et ce sont les plus vulnérables d'entre nous — les personnes vivant dans la pauvreté ou sans domicile fixe, les personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances et les minorités raciales et sexuelles — qui rencontrent le plus souvent des obstacles pour recevoir ce médicament qui peut les protéger d'un diagnostic profondément bouleversant.

Merveilleusement, en juin, la législature de Rhode Island a adopté, et le gouverneur McKee a signé, une loi qui signifie que moins de personnes seront infectées par le VIH. « Une loi relative à l’assurance – Polices d’assurance contre les accidents et la maladie – Couverture d’assurance pour la prévention de l’infection par le VIH » (S.2255/H.7625) garantira que les habitants du Rhode Island qui peuvent bénéficier de la PrEP auront un accès plus facile et plus rapide à la forme de PrEP qui leur convient le mieux.

Cette nouvelle loi interdit aux compagnies d'assurance maladie d'exiger des patients un ticket modérateur ou une franchise pour recevoir la PrEP – y compris la PrEP injectable à action prolongée – ou tout autre médicament de prévention du VIH, pratiques connues sous le nom de partage des coûts. Ce partage peut rendre les médicaments inaccessibles aux patients en raison de tickets modérateurs élevés ou de la nécessité de payer une franchise élevée.

Il est important de noter que la nouvelle loi interdit également l'autorisation préalable et la thérapie par paliers pour les formes injectables actuelles et futures de PrEP. L'autorisation préalable est une pratique d'assurance qui oblige les patients à attendre l'approbation préalable de leur assureur pour recevoir un médicament spécifique. La thérapie par paliers est une pratique dans laquelle les assureurs exigent des patients qu'ils essaient des médicaments alternatifs avant de pouvoir recevoir le médicament que leur professionnel de santé leur a effectivement prescrit.

[Cette loi] reflète une leçon précieuse que nous avons apprise à maintes reprises dans la lutte contre le VIH : plus nous offrons d’options variées pour accéder aux méthodes de prévention et de traitement, plus les personnes bénéficieront des services de prévention et du traitement dont elles ont besoin. Chacun a besoin d’options adaptées à sa vie.

Ces deux processus créent des obstacles pour les patients et les prestataires de soins de santé.

L'autorisation préalable exige que le clinicien remplisse et soumette à l'assureur des documents supplémentaires pour justifier l'ordonnance. Ces formulaires, distincts du dossier médical, posent des questions sur l'indication clinique, les alternatives testées et bien d'autres détails. Ils sont souvent chronophages et peuvent être source de confusion. Ce n'est qu'après réception du formulaire dûment rempli que l'assureur déterminera s'il prendra en charge le médicament.

La thérapie par paliers peut également être onéreuse : les assureurs peuvent exiger du patient qu'il essaie un autre médicament (généralement moins cher) et qu'il échoue avant d'approuver le médicament prescrit. La raison de l'échec (effets secondaires, inefficacité, etc.) devra ensuite être documentée et soumise dans le cadre d'une autorisation préalable pour l'approbation du médicament initialement prescrit.

Ces deux processus peuvent être chronophages et frustrants pour les cliniciens comme pour les patients, et peuvent décourager le professionnel de santé et le patient d'obtenir le médicament. Dans une étude de l'American Medical Association sur les pratiques d'autorisation préalable, 911 médecins interrogés ont déclaré que ces exigences avaient un impact négatif sur les résultats cliniques de leurs patients. Une autre étude a révélé que les exigences d'autorisation préalable exacerbaient la non-observance médicale, entraînant l'abandon des ordonnances par les patients dans près de 401 cas. En moyenne, un médecin remplit 43 autorisations préalables et consacre 12 heures à remplir ces formulaires. chaque semaine.

En tant que directeur médical du Centre des maladies infectieuses et d'immunologie de l'hôpital Miriam, J’ai pu constater de mes propres yeux comment le partage des coûts et l’autorisation préalable constituent des obstacles à l’accès des patients à la PrEP et à la forme de médicament qui leur convient le mieux.

Afin de satisfaire aux exigences d'autorisation préalable des assureurs pour les médicaments contre le VIH et la PrEP pour les patients de notre clinique, nous avons dû embaucher deux personnes supplémentaires pour gérer la charge de travail. Les petites cliniques, qui ne bénéficient pas du soutien d'un système de santé plus important, ont évidemment beaucoup plus de difficultés à obtenir une autorisation préalable pour leurs patients, et souvent, ces derniers abandonnent tout simplement leurs démarches. En effet, selon les CDC, en 2023, seulement 351 personnes du Rhode Island pour lesquelles la PrEP était indiquée pour prévenir le VIH la prenaient. Et si l'autorisation préalable et la thérapie par paliers ne sont pas les seules raisons de ce problème d'accès, elles y jouent un rôle important.

Un aspect essentiel des articles S.2255/H.7625 est qu'ils garantissent l'accès à différents types de médicaments de prévention du VIH à ceux qui en ont besoin. Cette disposition reflète un précieux enseignement que nous avons appris à maintes reprises dans la lutte contre le VIH : plus nous offrons d'options variées pour accéder aux méthodes de prévention et de traitement, plus nombreux seront ceux qui bénéficieront des services de prévention et du traitement dont ils ont besoin. Chacun a besoin d'options adaptées à son mode de vie.

Pensez-y et vous pouvez imaginer de nombreux scénarios dans lesquels une thérapie injectable serait la bonne option pour un patient : les personnes qui ont des difficultés à avaler des pilules, les personnes qui ne tolèrent pas les effets secondaires de la PrEP orale, les personnes vivant en groupe ou en colocation avec des inquiétudes quant à la confidentialité de leurs médicaments, les personnes qui ont du mal à se souvenir de prendre leurs médicaments quotidiens et les personnes qui sont logées de manière instable, ce qui rend l'observance du traitement beaucoup plus difficile. 

Ce concept est particulièrement important à mesure que les formes injectables de PrEP se généralisent, notamment un médicament attendu qui semble prévenir la transmission du VIH jusqu'à six mois par dose. De nombreuses études ont démontré que les médicaments injectables à action prolongée sont aussi efficaces pour prévenir la transmission du VIH qu'une PrEP orale quotidienne, et souvent supérieurs grâce à une meilleure observance chez les personnes ne pouvant pas suivre un traitement par pilule.

Pourtant, en mars 2024, seulement 35 patients du Rhode Island recevaient une PrEP injectable, en grande partie à cause des restrictions prohibitives des assureurs. Mais grâce au S.2255/H.7625, cette puissante forme de prévention sera désormais plus immédiatement accessible à de nombreuses personnes pour qui la PrEP était auparavant impossible.

Il suffit d'y penser pour imaginer de nombreux cas où une thérapie injectable serait la bonne option pour un patient : les personnes ayant des difficultés à avaler des comprimés, celles qui ne tolèrent pas les effets secondaires de la PrEP orale, celles vivant en groupe ou en colocation et soucieuses de préserver leur intimité, celles qui ont du mal à se souvenir de prendre leurs médicaments quotidiens, et celles dont le logement est précaire, ce qui complique considérablement l'observance du traitement. Et bien d'autres encore ; l'important est que les patients et leurs professionnels de santé puissent décider de l'option de prévention la plus adaptée à leur situation.

Les médicaments de prévention du VIH dont nous disposons aujourd'hui constituent des avancées scientifiques remarquables. Mais ils ne servent à rien s'ils ne sont pas accessibles aux personnes qui en ont besoin, au moment opportun. Le Rhode Island est le premier État du pays à interdire totalement l'autorisation préalable des médicaments injectables à action prolongée (PrEP) actuels et à venir, et nous espérons que de nombreux autres États suivront.

Le projet de loi S.2255/H.7625 est révolutionnaire et incroyablement significatif pour notre communauté et il changera complètement le paysage de l’accès à la PrEP dans l’État. Avec cette loi, Rhode Island démontre son engagement en faveur de soins compatissants, de haute qualité et fondés sur des preuves, et veille à ce que nous mettions tous les outils possibles à la disposition de ceux qui en ont besoin dans la lutte contre le VIH.

Apprenez-en davantage sur le travail de GLAD Law visant à élargir l’accès à la PrEP.