Blog

Rhode Island przoduje w zapobieganiu HIV dzięki przełomowemu prawu dotyczącemu dostępu do PrEP

Przez Joseph Metmowlee Garland, MD AAHVS, Wiceprezes Zarządu GLAD Law Board

Jako lekarz, który przez 18 lat opiekował się osobami żyjącymi z wirusem HIV i narażonymi na zakażenie, jednym z najbardziej frustrujących i bolesnych aspektów mojej pracy jest świadomość, że pomimo dostępności leków zapobiegających zakażeniu HIV, wiele osób nadal zaraża się wirusem HIV, ponieważ nie ma dostępu do tych leków.

W czerwcu parlament stanu Rhode Island uchwalił, a gubernator McKee podpisał ustawę, która sprawi, że mniej osób będzie zarażać się wirusem HIV.

Chociaż poczyniliśmy duże postępy w zapewnianiu dostępu do leczenia HIV na terenie Stanów Zjednoczonych, dostępność leków profilaktycznych pozostaje w dużym stopniu w tyle. Profilaktyka przedekspozycyjna (PrEP) — leki zapobiegające przenoszeniu HIV, wykazujące skuteczność niemal 100% przy prawidłowym stosowaniu — są dostępne od ponad dekady, jednak wiele osób nie ma do nich zagwarantowanego dostępu. To właśnie osoby najbardziej narażone — osoby żyjące w ubóstwie lub bezdomne, osoby z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych oraz mniejszości rasowe i seksualne — najczęściej napotykają bariery w dostępie do tego leku, który może chronić je przed diagnozą zmieniającą ich życie.

Co ciekawe, w czerwcu parlament Rhode Island przyjął ustawę, a gubernator McKee ją podpisał, prawo, które sprawi, że mniej osób zarazi się wirusem HIV„Ustawa dotycząca ubezpieczeń – polisy ubezpieczeniowe od następstw nieszczęśliwych wypadków i chorób – ubezpieczenie zapobiegające zakażeniom wirusem HIV” (S.2255/H.7625) zapewni, że mieszkańcy Rhode Island, którzy mogą skorzystać z PrEP, będą mieli łatwiejszy i szybszy dostęp do formy PrEP, która najlepiej im odpowiada.

Nowe prawo zabrania firmom ubezpieczeniowym żądania od pacjentów dopłat lub pokrycia udziału własnego w celu otrzymania PrEP – w tym długo działającego PrEP w formie zastrzyków – lub jakiegokolwiek leku zapobiegającego HIV, co jest praktyką zwaną współpłaceniem kosztów. Współpłacenie może w praktyce uniemożliwić pacjentom dostęp do leków z powodu wysokich dopłat lub konieczności pokrycia wysokiego udziału własnego.

Co ważne, nowe prawo zakazuje również wcześniejszej autoryzacji i terapii stopniowanej w przypadku obecnych i przyszłych wstrzykiwalnych form PrEP. Wcześniejsza autoryzacja to praktyka ubezpieczeniowa, która wymaga od pacjentów oczekiwania na uprzednią zgodę ubezpieczyciela na otrzymanie określonego leku. Terapia stopniowana to praktyka, w której ubezpieczyciele wymagają od pacjentów wypróbowania alternatywnych leków, zanim będą mogli otrzymać lek faktycznie przepisany przez lekarza.

[To prawo] odzwierciedla cenną lekcję, której wielokrotnie nauczyliśmy się w walce z HIV: im bardziej zróżnicowane opcje dostępu do metod profilaktyki i leczenia zaoferujemy ludziom, tym więcej osób otrzyma niezbędne usługi profilaktyczne i leczenie. Ludzie potrzebują opcji dopasowanych do ich życia.

Oba te procesy tworzą bariery dla pacjentów i pracowników służby zdrowia.

Autoryzacja wstępna wymaga od lekarza wypełnienia i przesłania ubezpieczycielowi dodatkowych dokumentów uzasadniających wystawienie recepty – te dodatkowe formularze są niezależne od dokumentacji medycznej i zawierają pytania dotyczące wskazań klinicznych, wypróbowanych alternatywnych metod leczenia oraz często wielu innych szczegółów. Często są one czasochłonne i, szczerze mówiąc, mogą być po prostu mylące. Dopiero po otrzymaniu wypełnionego formularza ubezpieczyciel zdecyduje, czy pokryje koszty leku.

Terapia stopniowana może być podobnie uciążliwa – ubezpieczyciele mogą wymagać od pacjenta, aby spróbował i „nie zaakceptował” innego leku (zazwyczaj tańszego), zanim zatwierdzą przepisany lek. Przyczyna niepowodzenia – skutki uboczne, nieskuteczność itp. – musi zostać udokumentowana i złożona w ramach wcześniejszej autoryzacji w celu uzyskania zgody na pierwotnie przepisany lek.

Oba te procesy mogą być czasochłonne i frustrujące zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów, a także skutecznie zniechęcać zarówno lekarza, jak i pacjenta do otrzymania leku. W badaniu przeprowadzonym przez Amerykańskie Towarzystwo Medyczne (American Medical Association) dotyczącym praktyk związanych z uprzednią autoryzacją, 911% lekarzy zgłosiło, że takie wymagania negatywnie wpływają na wyniki leczenia pacjentów. Inne badanie wykazało, że wymagania dotyczące uprzedniej autoryzacji nasiliły nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, co skutkowało rezygnacją pacjentów z recept w prawie 40% przypadków. Przeciętny lekarz wypełnia 43 uprzednie autoryzacje i spędza 12 godzin na wypełnianiu tych formularzy. tygodniowo.

Pełniąc funkcję Dyrektora Medycznego Centrum Chorób Zakaźnych i Immunologii w Szpitalu Miriam, Na własne oczy przekonałem się, jak dzielenie kosztów i wcześniejsza autoryzacja stanowią bariery utrudniające pacjentom dostęp do PrEP i do formy leku, która jest dla nich najlepsza.

Aby spełnić wymagania ubezpieczyciela dotyczące uprzedniej autoryzacji leków na HIV i PrEP dla pacjentów naszej kliniki, musieliśmy zatrudnić dwóch dodatkowych pracowników, aby obsłużyć obciążenie pracą. Mniejsze kliniki, które nie mają wsparcia większego systemu opieki zdrowotnej, mają oczywiście znacznie większe trudności z uzyskaniem uprzedniej autoryzacji dla swoich pacjentów, a często pacjenci ci po prostu przestają się o nią starać. W rzeczywistości, według CDC, w 2023 roku zaledwie 351% osób w stanie Rhode Island, którym wskazano PrEP w celu zapobiegania HIV, przyjmowało go. I chociaż uprzednia autoryzacja i terapia stopniowana nie są jedynymi przyczynami tego problemu z dostępem, odgrywają one istotną rolę.

Kluczowym aspektem przepisów S.2255/H.7625 jest zapewnienie dostępu do różnych form leków zapobiegających HIV osobom, które ich potrzebują. Przepis ten odzwierciedla cenną lekcję, którą wielokrotnie odrobiliśmy w walce z HIV: im bardziej zróżnicowane opcje dostępu do metod profilaktyki i leczenia zaoferujemy ludziom, tym więcej osób otrzyma niezbędne usługi profilaktyczne i leczenie. Ludzie potrzebują rozwiązań dopasowanych do ich stylu życia.

Wystarczy pomyśleć, a wyobrazisz sobie wiele scenariuszy, w których terapia wstrzykiwana byłaby właściwym wyborem dla pacjenta — osoby, które mają trudności z połykaniem tabletek, osoby, które nie tolerują skutków ubocznych doustnego PrEP, osoby mieszkające w grupach lub ze współlokatorami, którym zależy na prywatności w związku z przyjmowaniem leków, osoby, które mają trudności z pamiętaniem o codziennym przyjmowaniu leków, oraz osoby, których warunki mieszkaniowe są niestabilne, co znacznie utrudnia przestrzeganie zaleceń lekarskich. 

Koncepcja ta jest szczególnie istotna, ponieważ iniekcyjne formy PrEP stają się coraz bardziej dostępne, w tym jeden z oczekiwanych leków, który wydaje się zapobiegać przenoszeniu HIV nawet do sześciu miesięcy na dawkę. Liczne badania wykazały, że długo działające leki iniekcyjne są równie skuteczne w zapobieganiu przenoszeniu HIV, jak codzienne doustne leki PrEP, a często są skuteczniejsze ze względu na lepsze przestrzeganie zaleceń u osób, które nie mogą przestrzegać schematu codziennego przyjmowania tabletek.

Mimo to w marcu 2024 r. zaledwie 35 pacjentów w stanie Rhode Island otrzymywało zastrzyki z PrEP, głównie z powodu restrykcyjnych ograniczeń nałożonych przez ubezpieczycieli. Jednak dzięki rozporządzeniu S.2255/H.7625 ta skuteczna forma profilaktyki będzie teraz bardziej dostępna dla wielu osób, dla których wcześniej stosowanie PrEP było nieosiągalne.

Wystarczy pomyśleć, a można sobie wyobrazić wiele scenariuszy, w których terapia iniekcyjna byłaby właściwym rozwiązaniem dla pacjenta — osoby, które mają trudności z połykaniem tabletek, osoby, które nie tolerują skutków ubocznych doustnego PrEP, osoby mieszkające w grupach lub z współlokatorami, które obawiają się o prywatność w związku z przyjmowaniem leków, osoby, które mają trudności z pamiętaniem o codziennym przyjmowaniu leków, oraz osoby, których warunki mieszkaniowe są niestabilne, co znacznie utrudnia przestrzeganie zaleceń lekarskich. I wielu innych — chodzi o to, aby pacjenci i ich lekarze mogli sami zdecydować, która opcja profilaktyczna jest dla nich najlepsza.

Leki zapobiegające HIV, którymi dysponujemy obecnie, to niesamowity postęp naukowy. Nie przyniosą jednak żadnych korzyści, jeśli nie będą dostępne dla osób, które ich potrzebują, kiedy będą ich potrzebować. Rhode Island jest pierwszym stanem w kraju, który wprowadził kompleksowy zakaz wcześniejszej autoryzacji dla obecnych i wkrótce opracowywanych długo działających leków PrEP do wstrzykiwań i mamy nadzieję, że wiele innych stanów pójdzie w jego ślady.

Ustawa S.2255/H.7625 jest przełomowa i niezwykle ważna dla naszej społeczności. Całkowicie zmieni ona sytuację w zakresie dostępu do PrEP w stanie. Dzięki temu prawu Rhode Island pokazuje, że chce zapewnić opiekę opartą na dowodach naukowych, wysokiej jakości i pełną empatii, a także zapewnić wszelkie możliwe narzędzia osobom, które ich potrzebują w walce z wirusem HIV.

Dowiedz się więcej o pracy kancelarii GLAD Law na rzecz zwiększenia dostępu do PrEP.