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罗德岛州通过改变游戏规则的PrEP获取法，引领艾滋病预防

经过 约瑟夫·梅特莫利·加兰，美国牙科医学博士，美国牙科学院院士，美国牙科学院院士协会法律委员会副主席

作为一名已经花了 18 年时间照顾艾滋病毒感染者和易受感染者的医生，我的工作中最令人沮丧和心碎的方面之一是，尽管有预防艾滋病毒感染的药物，但许多人仍然感染艾滋病毒，因为他们无法获得这些药物。

六月，罗德岛州立法机构通过了一项法律，并由州长麦基签署，这意味着感染艾滋病毒的人数将会减少。

尽管我们在确保全美范围内获得艾滋病毒治疗方面取得了长足进步，但预防药物的可用性却大大落后。 暴露前预防（PrEP） ——正确服用后可有效预防艾滋病毒传播，其有效性接近100%——已问世十余年，但许多人仍未获得保障。而我们当中最脆弱的群体——贫困人口或无家可归者、物质使用障碍患者以及种族和性少数群体——最常遭遇阻碍，无法获得这种可以保护他们免遭人生重大转折的诊断的药物。

令人惊奇的是，罗德岛州立法机构于 6 月通过了一项法案，州长麦基也签署了该法案， 一项将减少艾滋病毒感染者的法律。“有关保险的法案 - 意外和疾病保险政策 - 预防艾滋病毒感染的保险范围”（S.2255 / H.7625）将确保能够从 PrEP 中受益的罗德岛居民能够更轻松、更及时地获得最适合他们的 PrEP 形式。

这项新法律禁止医疗保险公司要求患者支付共付额或满足自付额才能获得PrEP（包括长效注射PrEP）或任何HIV预防药物，这种做法被称为费用分摊。由于高额的共付额或需要满足高额自付额，费用分摊实际上会导致患者无法获得药物。

重要的是，新法还禁止对现有和未来的注射型 PrEP 进行事先授权和分步疗法。事先授权是一种保险做法，要求患者必须等待保险公司的事先批准才能接受特定药物。分步疗法是一种做法，保险公司要求患者在接受医疗保健提供者实际开具的药物之前，先尝试其他药物。

[这项法律]反映了我们在抗击艾滋病毒过程中一次又一次汲取的宝贵经验：我们为人们提供的预防和治疗方法选择越多样化，就能有越多的人获得他们所需的预防服务和治疗。人们需要适合自己生活的选择。

这两个过程都给患者和医疗保健提供者带来了障碍。

事先授权要求临床医生填写并提交额外的文件给保险公司，以证明处方的合理性——这些额外的表格与病历分开，会询问临床适应症、已尝试的替代方案以及许多其他细节。这些表格通常很耗时，而且坦率地说，很容易让人感到困惑。只有在收到填妥的表格后，保险公司才会决定是否承保该药物。

阶梯疗法同样繁琐——保险公司可能会要求患者先尝试其他药物（通常是更便宜的选择），但“失败”后才会批准处方药。失败的原因——例如副作用、无效等——需要记录在案，并作为预先授权的一部分提交，才能获得原处方药的批准。

这两个流程对临床医生和患者来说都既耗时又令人沮丧，并且会严重影响医护人员和患者获得药物的积极性。美国医学会 (American Medical Association) 的一项关于事先授权实践的研究中，91% 的医生报告称，此类要求对患者的临床结果产生了负面影响。另一项研究发现，事先授权要求加剧了医疗不依从性，导致患者几乎 40% 的处方被放弃。平均每位医生要完成 43 份事先授权申请，并花费 12 个小时填写这些表格。 每周。

作为米里亚姆医院传染病和免疫学中心的医学主任， 我亲眼目睹了成本分摊和事先授权如何阻碍患者获得 PrEP 和最适合他们的药物形式。

为了满足我们诊所患者HIV和PrEP药物的保险公司事先授权要求，我们不得不额外雇佣两名员工来处理工作量。缺乏大型医疗系统支持的小型诊所显然更难为患者争取事先授权，而这些患者往往干脆放弃尝试。事实上，根据美国疾病控制与预防中心的数据，2023年，罗德岛州只有35%的人群（指符合PrEP预防HIV要求的人群）正在服用PrEP。虽然事先授权和分步疗法并非造成这一问题的唯一原因，但它们确实发挥了重要作用。

S.2255/H.7625 的一个关键方面是，它确保了不同形式的艾滋病毒预防药物能够被有需要的人获取。这项规定反映了我们在抗击艾滋病毒过程中一次又一次汲取的宝贵经验：我们为人们提供的预防和治疗方法选择越多样化，就能有越多的人获得他们所需的预防服务和治疗。人们需要适合自己生活的选择。

只需想一想，您就能想象到在很多情况下注射疗法对于患者来说都是正确的选择——那些难以吞咽药丸的人、无法忍受口服 PrEP 副作用的人、在集体或室友环境中生活且担心服药隐私的人、难以记住每日服药的人，以及住房不稳定而难以坚持服药的人。 

随着注射型PrEP药物的普及，这一概念尤为重要，其中包括一种预期每次注射即可预防长达六个月的HIV传播的药物。多项研究表明，长效注射剂在预防HIV传播方面与每日口服PrEP药物一样有效，而且通常效果更佳，因为对于无法坚持每日服药的人来说，注射剂的依从性更高。

然而截至 2024 年 3 月，罗德岛州只有 35 名患者接受了注射 PrEP，这主要是因为保险公司的限制过于严格。 但得益于 S.2255/H.7625，这种强有力的预防方式现在将能够更立即地被许多以前无法进行 PrEP 治疗的人所使用。

试想一下，你就能想象到很多情况下注射疗法对患者来说都是正确的选择——比如吞咽药片困难的人、无法忍受口服PrEP副作用的人、在集体或室友环境中生活且担心服药隐私的人、难以记住每日服药的人，以及居住环境不稳定、难以坚持服药的人。等等。关键在于，患者及其医疗保健提供者应该能够决定哪种预防方案最适合他们。

我们今天拥有的艾滋病预防药物是令人惊叹的科学进步。但如果人们在需要时无法获得这些药物，它们就毫无用处。罗德岛州是美国第一个全面禁止现有和即将开发的长效注射PrEP药物预先授权的州，希望更多州也能效仿。

S.2255/H.7625 具有开创性，对我们的社区具有极其重要的意义，它将彻底改变该州 PrEP 获取的格局。 通过这项法律，罗德岛州展示了其对富有同情心、高质量、循证护理的承诺，并确保我们为抗击艾滋病毒需要的人提供一切可能的工具。

详细了解 GLAD Law 为扩大 PrEP 获取渠道所做的工作。