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羅德島州透過改變遊戲規則的PrEP取得法，引領愛滋病預防

經過 約瑟夫·梅特莫利·加蘭，美國牙科醫學博士，美國牙科醫學學會會員，美國牙科協會法律委員會副主席

作為一名已經花了 18 年照顧愛滋病毒感染者和易受感染者的醫生，我的工作中最令人沮喪和心碎的方面之一是，儘管有預防愛滋病毒感染的藥物，但許多人仍然感染愛滋病毒，因為他們無法獲得這些藥物。

六月，羅德島州立法機構通過了一項法律，並由州長麥基簽署，這意味著感染愛滋病毒的人數將會減少。

儘管我們在確保全美範圍內獲得愛滋病毒治療方面取得了長足進步，但預防藥物的可用性卻大大落後。 暴露前預防（PrEP） ——正確服用後可有效預防愛滋病毒傳播，其有效性接近100%——已問世十餘年，但許多人仍未獲得保障。而我們當中最脆弱的群體——貧困人口或無家可歸者、物質使用障礙患者以及種族和性少數群體——最常遭遇阻礙，無法獲得這種可以保護他們免遭人生重大轉折的診斷的藥物。

令人驚訝的是，羅德島州立法機構於 6 月通過了一項法案，州長麥基也簽署了該法案， 一項將減少愛滋病毒感染者的法律。 「相關保險的法案 - 意外和疾病保險政策 - 預防愛滋病毒感染的保險範圍」（S.2255 / H.7625）將確保能夠從 PrEP 中受益的羅德島居民能夠更輕鬆、更及時地獲得最適合他們的 PrEP 形式。

這項新法禁止醫療保險公司要求病人支付共付額或滿足自付額才能獲得PrEP（包括長效注射PrEP）或任何HIV預防藥物，這種做法稱為費用分攤。由於高額的共付額或需要滿足高額自付額，費用分攤實際上會導致患者無法獲得藥物。

重要的是，新法還禁止對現有和未來的注射型 PrEP 進行事先授權和逐步療法。事先授權是一種保險做法，要求患者必須等待保險公司的事先批准才能接受特定藥物。分步療法是一種做法，保險公司要求患者在接受醫療保健提供者實際開立的藥物之前，先嘗試其他藥物。

[這項法律]反映了我們在對抗愛滋病毒過程中一次又一次汲取的寶貴經驗：我們為人們提供的預防和治療方法選擇越多樣化，就能有越多的人獲得他們所需的預防服務和治療。人們需要適合自己生活的選擇。

這兩個過程都給患者和醫療保健提供者帶來了障礙。

事先授權要求臨床醫生填寫並提交額外的文件給保險公司，以證明處方的合理性——這些額外的表格與病歷分開，會詢問臨床適應症、已嘗試的替代方案以及許多其他細節。這些表格通常很耗時，而且坦白說，很容易讓人感到困惑。只有在收到填妥的表格後，保險公司才會決定是否要承保該藥物。

階梯療法同樣繁瑣——保險公司可能會要求患者先嘗試其他藥物（通常是更便宜的選擇），但「失敗」後才會批准處方藥。失敗的原因——例如副作用、無效等——需要記錄在案，並作為預先授權的一部分提交，才能獲得原處方藥的批准。

這兩個流程對臨床醫生和患者來說都既耗時又令人沮喪，並且會嚴重影響醫護人員和患者獲得藥物的動機。在美國醫學會 (American Medical Association) 的一項關於事先授權實踐的研究中，91% 的醫生報告稱，此類要求對患者的臨床結果產生了負面影響。另一項研究發現，事先授權要求加劇了醫療不遵從性，導致病患幾乎 40% 的處方被放棄。平均每位醫生要完成 43 份事先授權申請，並花費 12 小時填寫這些表格。 每週。

身為米里亞姆醫院傳染病和免疫學中心的醫學主任， 我親眼目睹了成本分攤和事先授權如何阻礙患者獲得 PrEP 和最適合他們的藥物形式。

為了滿足我們診所患者HIV和PrEP藥物的保險公司事先授權要求，我們不得不額外僱用兩名員工來處理工作量。缺乏大型醫療系統支援的小型診所顯然更難為患者爭取事先授權，而這些患者往往乾脆放棄嘗試。事實上，根據美國疾病管制與預防中心的數據，2023年，羅德島州只有35%的人（指符合PrEP預防HIV要求的人）正在服用PrEP。雖然事先授權和逐步療法並非造成這一問題的唯一原因，但它們確實發揮了重要作用。

S.2255/H.7625 的一個關鍵面向是，它確保了不同形式的愛滋病毒預防藥物能夠被有需要的人取得。這項規定反映了我們在對抗愛滋病毒過程中一次又一次汲取的寶貴經驗：我們為人們提供的預防和治療方法選擇越多樣化，就能有越多的人獲得他們所需的預防服務和治療。人們需要適合自己生活的選擇。

只要想一想，您就能想像到在許多情況下注射療法對於患者來說都是正確的選擇——那些難以吞嚥藥丸的人、無法忍受口服 PrEP 副作用的人、在集體或室友環境中生活且擔心服藥隱私的人、難以記住每日服藥的人，以及住房不穩定而難以堅持服藥的人。 

隨著注射型PrEP藥物的普及，這個概念尤其重要，其中包括一種預期每次注射即可預防長達六個月的HIV傳播的藥物。多項研究表明，長效注射劑在預防HIV傳播方面與每日口服PrEP藥物一樣有效，而且通常效果更佳，因為對於無法堅持每日服藥的人來說，注射劑的依從性更高。

然而截至 2024 年 3 月，羅德島州只有 35 名患者接受了注射 PrEP，這主要是因為保險公司的限制過於嚴格。 但由於 S.2255/H.7625，這種強有力的預防方式現在將能夠更立即地被許多以前無法進行 PrEP 治療的人所使用。

試想一下，你就能想像到許多情況下注射療法對患者來說都是正確的選擇——比如吞嚥藥片困難的人、無法忍受口服PrEP副作用的人、在集體或室友環境中生活且擔心服藥隱私的人、難以記住每日服藥的人，以及居住環境不穩定、難以堅持服藥的人。等等。關鍵在於，患者及其醫療保健提供者應該能夠決定哪種預防方案最適合他們。

我們今天擁有的愛滋病預防藥物是令人驚嘆的科學進步。但如果人們在需要時無法取得這些藥物，它們就毫無用處。羅德島州是美國第一個全面禁止現有且即將開發的長效注射PrEP藥物預先授權的州，希望更多州也能效法。

S.2255/H.7625 具有開創性，對我們的社區具有極其重要的意義，它將徹底改變該州 PrEP 獲取的格局。 透過這項法律，羅德島州展示了對富有同情心、高品質、循證護理的承諾，並確保我們為對抗愛滋病毒需求的人提供一切可能的工具。

詳細了解 GLAD Law 為擴大 PrEP 獲取管道所做的工作。